Diagnóstico de Trastorno Bipolar: Desafíos en su diagnostico

El trastorno bipolar se refiere a un grupo de trastornos afectivos, que son caracterizados por episodios de manía y depresión. Dichos trastornos incluyen: trastorno bipolar I (episodios depresivos o hipomaniacos, aunque se puede realizar diagnóstico sin episodio depresivo), trastorno bipolar II (episodios hipomaniacos y depresivos), trastornos ciclotímicos (síntomas depresivos e hipomaniacos que no cumplen con ciertas características de episodios depresivos) y otros trastornos maniacos que no se clasifican bajo trastornos bipolares propiamente dichos, como la hipomanía. Es evidente que las enfermedades psiquiátricas son diagnosticadas con evaluaciones muy rigurosas, pues, un diagnóstico erróneo puede conllevar a consecuencias severas en la salud del paciente. Según Craddock & Owen (2005), la delineación entre trastornos psicóticos como la esquizofrenia y trastornos afectivos es muy fina clínicamente. El diagnóstico de trastorno esquizoafectivo a menudo se da a personas con episodios de síntomas tanto afectivos como psicóticos, que se alternan u ocurren juntos, lo que arroja algunas dudas sobre la dicotomía tradicional que delimita los trastornos afectivos y psicóticos en categorías de enfermedad discretas. Lo que hace realmente difícil el trabajo de diagnosticar trastornos afectivos es la ausencia de biomarcadores específicos, donde muchas de estas afectaciones poseen heterogeneidad a nivel fisiopatológico. Lamentablemente, se ha reportado que los diagnósticos erróneos del trastorno bipolar ocurren en el 60% de los pacientes que buscan tratamiento para la depresión. Por ende, es de importancia analizar los principales desafíos en el diagnóstico del trastorno bipolar en la práctica clínica, como también comentar las medidas que se están tomando para evitar futuros diagnósticos erróneos.  

            Fue Emil Kraepelin, psiquiatra alemán, considerado fundador de la psiquiatría científica moderna, psicofarmacología y la genética psiquiátrica, que por primera vez describió los trastornos afectivos como afectaciones dicotómicas que consistían en episodios recurrentes donde el paciente sufría cambios de afecto que persistían a través de los años. Fue Kraepelin que lo denominó psicosis maniacodepresiva. Después de modificaciones, hoy contamos con trastorno bipolar que consiste en cuatro subtipos: trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, ciclotimia, y trastorno bipolar no especificado de otra manera (síntomas y episodios depresivos e hipomaniacos que pueden alternar rápidamente, pero que no cumplen con los criterios de diagnóstico completos para cualquiera de las enfermedades mencionadas anteriormente). Con respecto al trastorno bipolar I, se trata de una patología que consiste en al menos un episodio de manía en toda regla o episodio mixto (síntomas maniacos y depresivos), donde suele tener al menos un episodio depresivo. El trastorno bipolar II trata de varios episodios depresivos prolongados y al menos un episodio hipomaniaco, pero no episodios maniacos. El trastorno ciclotímico consiste en varios periodos de síntomas hipomaniacos y depresivos. Los síntomas depresivos no cumplen con los criterios de episodios depresivos.

            Los trastornos bipolares de tipo I y II son difíciles de diagnosticar con precisión clínica, especialmente en sus primeras etapas. Los errores diagnósticos generalmente se dan por su alta similitud clínica con la depresión mayor o unipolar, donde se reporta que el 20% de los pacientes con trastorno bipolar que experimentan un episodio depresivo son diagnósticos como bipolares. Por otra parte, también se evidencia errores diagnósticos entre los dos tipos de trastorno bipolar, donde el bipolar II generalmente sufre episodios recurrentes depresivos, un síntoma característico de la depresión mayor. Según lo establece Hirschfeld, R.M., Lewis, L., & Vornik, L.A. (2003)., clínicamente, pacientes que sufren del trastorno bipolar tienen una mayor prevalencia de síntomas depresivos que aquellos maniacos. Pacientes con trastorno bipolar tipo II pasan la mayoría de su vida en estados depresivos.

            A pesar de las aparentes dificultades diagnosticas del trastorno bipolar ¿Qué estrategias clínicas se están empleando para poder mejorar el diagnostico en aquellos pacientes bipolares en estados depresivos? Anteriormente, el diagnostico de un episodio de estado de ánimo mixto requería que el paciente cumpliera simultáneamente con todos los criterios tanto para la manía como para la depresión mayor. Un nuevo especificador con características mixtas ha reemplazado los criterios anteriores y, por lo tanto, reconoce la coexistencia de hasta tres síntomas maníacos dentro de un episodio depresivo mayor. Por otra parte, se han desarrollado nuevas escalas de calificación autoadministradas y administradas por médicos para ayudar a mejorar la detección temprana de las características clínicas que sugieren un diagnostico de trastorno bipolar en personas con antecedentes de episodios depresivos que de otro modo podrían ser diagnosticados con depresión unipolar. Dichas características clínicas incluyen hipomanía, subumbral, como también recurrencia de episodios del estado de ánimo y antecedentes familiares positivos de trastorno bipolar. Aunque el diagnóstico clínico es de suma importancia y debe ser perfeccionado, también se debe contar con la identificación de biomarcadores como el empleo de neuroimágenes para identificar circuitos neurológicos implicados en la enfermedad. Actualmente, se están viendo cambios en el enfoque de investigación, donde se ha hecho más énfasis en estas nuevas formas de diagnóstico. El futuro del diagnóstico del trastorno bipolar dependerá mucho de estas nuevas vías de diagnostico dado a la naturaleza de dicha enfermedad. Uno espera que dichas vías proveen de mejores formas de abordar el diagnostico, así evitando aun mayor gravedad en una enfermedad ya considerada complicada y debilitante.

Referencias:

Craddock, N., & Owen, M. J. (2005). The beginning of the end for the Kraepelinian dichotomy. The British journal of psychiatry : the journal of mental science, 186, 364–366. https://doi.org/10.1192/bjp.186.5.364

Hirschfeld, R.M., Lewis, L., & Vornik, L.A. (2003). Perceptions and impact of bipolar disorder: How far have we really come? Results of the national depressive and manic-depressive association 2000 survey of individuals with bipolar disorder. J Clin Psychiatry, 64(2), 161-74.

Phillips, M. L., & Kupfer, D. J. (2013). Bipolar disorder diagnosis: challenges and future directions. Lancet (London, England), 381(9878), 1663–1671. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60989-7