ORIGEN Y DEFINICIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA 

El concepto de esquizofrenia viene del griego donde se dividía en dos palabras:  “esquizo” se refería a “escindir” (dividir algo material o inmaterial en dos partes) y “frenia” significaba “mente” por lo tanto esquizofrenia viene a decir “mente escindida”.

Antes de que naciera la psiquiatría moderna la esquizofrenia era vista como un castigo divino o como posesiones demoníacas. Aunque se hicieron muchas investigaciones sobre esta enfermedad las más relevantes a mencionar se dieron en el siglo XIX con el comienzo de la psicología moderna. Morel, le dio el nombre de “demencia precoz” y lo describió como el deterioro de la vida social en la adolescencia junto con alteraciones de la realidad.  Más tarde Kraeplin describe la demencia precoz como un inicio temprano hasta el deterioro y ausencia de psicosis maníaco-depresiva. En 1911, Bleuler, le asigna el nombre de “esquizofrenia” ya que llamarlo “demencia precoz” sería inexacto porque no siempre se da un deterioro.

Han sido  muchos los avances que se han hecho sobre esta patología desde el siglo XIX. Actualmente el DSM (Diagnostic and statistical manual of mental dirsorders) define la esquizofrenia como un síndrome psiquiátrico caracterizado por síntomas psicóticos de alucinaciones, delirios y lenguaje desorganizado, por síntomas negativos como  disminución de la motivación y disminución de la expresividad, y por déficits cognitivos que involucran deterioro de funciones ejecutivas. 

SINTOMATOLOGÍA

Los síntomas más comunes de la esquizofrenia son los siguientes: 

Delirios o ideas delirantes  

Un delirio es un pensamiento que no tiene ningún sustento con la realidad y de ninguna forma podría suceder.

Es decir es una irregularidad importante de la vivencia perceptiva y mental.

Una idea delirante, en cambio, es una alteración del pensamiento que no tiene un anclaje con el acaecimiento, pero podría desarrollarse en la realidad.

El sujeto que padece estos trastornos se apoya en algún detalle de la realidad, no obstante los concibe y deduce de manera equivocada. 

Alucinaciones

La alucinación se podría considerar como una percepción que tiene lugar en falta de un estímulo que lo origine, quien padece alucinaciones tiene la sensación de que es real y ocurre sin que la persona pueda controlarlo.

Estas sensaciones se experimentan a través de los sentidos por lo que pueden ser auditivas, es decir que el sujeto escucha voces, táctiles, olfativas, gustativas o visuales.

Alteraciones en el pensamiento

El pensamiento ocasionalmente se desbarajusta, por lo tanto ,desaparece la capacidad de vincular ideas y estas varían de un tema a otro diferente sin relación.

Cuando está pérdida es severa y el contenido es ilógico y confuso se le denomina desorganización del pensamiento.

Alteraciones en la afectividad

El sujeto puede tener algún problema para transmitir o exteriorizar lo que siente (embotamiento afectivo o aplanamiento), es por ello que pueden desvanecerse los sentimientos de afección  y amor  hacia los demás.

Alteraciones en la conducta

El paciente, en cuanto a su conducta puede desatender su aseo personal, evitar a sus familiares y amistades, perder el ánimo y la fuerza así como experimentar un sentimiento de vacío y carencia.

Del mismo modo también podría manifestar comportamientos extraños o inapropiados en consecuencia de las alucinaciones o delirios.

Alteraciones en la cognición

El individuo puede tener dificultades para sostener la atención o atender a varias cosas a la vez. Del mismo modo podría experimentar un descenso de algunas capacidades como la memoria, la imaginación, el razonamiento…

TIPOS

Existen diferentes tipos de esquizofrenia, cada una se diferencia por sus propias características, aunque pueden parecer confusas. Para evaluar los tipos es necesario analizar la sintomatología del paciente y en base a ello darles un tratamiento correcto junto con psicoterapia.

Esquizofrenia paranoide 

La esquizofrenia paranoide se caracteriza principalmente por ideas delirantes y alucinaciones auditivas, es la más común dentro del cuadro clínico.

Esquizofrenia catatónica

Este tipo tiene muchos síntomas negativos, los cuales deterioran poco a poco la personalidad y afectan directamente el estado de humor.

Alguno de los síntomas son la pérdida del control motor (catalepsia), lentitud de las reacciones, apatía (sentimiento de vacío), estupor catatónico (negativismo, rechazo), pérdida del habla (mutismo), repetición de palabras, oraciones (ecolalia) y movimientos involuntarios (ecopraxia).

·      Cuadro clínico

En casos de gravedad extrema, los pacientes pueden estar sin ingerir comida, caminar y comunicarse por periodos prolongados, entran en un estado de inmovilidad e inexpresión facial, lo cual pone en peligro su vida. 

Esquizofrenia desorganizada/hebefrenia 

Es más conocida como una serie de comportamientos incoherentes, fuera de lugar; es decir, las personas suelen reaccionar de manera no apropiada ante distintos comentarios, tales como burlarse exageradamente, hacer muecas, etc.

Además, se pueden presentar delirios y alucinaciones, los brotes comienzan en la pubertad, por lo que también la denominan esquizofrenia juvenil, pero cuando provienen de la infancia, psicosis infantil.

Por otro lado, cuando los síntomas hebefrénicos se desarrollan lentamente se denomina esquizofrenia simple, pero como la sintomatología es difícil de pronosticar es más difícil de evaluar.

Esquizofrenia indiferenciada

Es vista como una mezcla de los 3 tipos de esquizofrenia anteriores, no predominan síntomas específicos para realizar el diagnóstico.

Esquizofrenia residual 

Este tipo de esquizofrenia se puede diagnosticar cuando por lo menos se ha presentado un brote de tipo paranoide, catatónico, desorganizado o indiferenciada, pero no prevalece. 

Neuropsicología y clasificación de la esquizofrenia 

En neuropsicología, los tipos de esquizofrenia se clasifican de manera más generalizada:

·      Tipo I: Síntomas positivos, delirios y alucinaciones, la causa orgánica proviene de una alteración de hiperactividad dopaminérgica en regiones subcorticales como el diencéfalo, glándula pituitaria, ganglios basales que en conjunto delimitan los impulsos nerviosos.

·      Tipo II: Síntomas negativos a diferencia de la anterior, afecta el estado de ánimo, pérdida del placer (anhedonia) y hay una disminución dopaminérgica en regiones prefrontales, las cuales afectan las actividades cognitivas, por lo tanto, la persona no puede adaptarse fácilmente al entorno en el que se encuentre. 

Desarrollo de la enfermedad

También existen episodios esquizofrénicos o psicóticos, los cuales se pueden presentar solo una vez en la vida y luego desaparecen, sin quedar secuelas de los síntomas negativos. 

Fases

·      1era fase prodrómica

Es la fase anterior a la crisis, antes de que la enfermedad se desencadene. El cuadro clínico incluye síntomas ansiosos, depresivos (anhedonia, apatía, abulia) psicosis…

·      2da fase activa

Se produce el desencadenamiento de la enfermedad, ocurre el brote psicótico junto con síntomas positivos como alucinaciones, delirios…Cuando ocurre el primer brote, la enfermedad se va extendiendo.

·      3era fase residual

La fase en la que todos los síntomas negativos afectan en su totalidad al paciente es la más grave ya que va disminuyendo el funcionamiento comportamental y cognitivo de la persona.

CAUSAS DE LA ESQUIZOFRENIA 

Actualmente se desconoce una causa establecida o cuál es el origen real de la esquizofrenia. Muchas teorías e hipótesis han intentado explicar el motivo de su aparición. 

Hoy en día, existen investigaciones actuales como expone Kaplan (Kaplan, 2003), nos permiten hablar de diferentes modelos o hipótesis en relación con las causas implicadas en la aparición de la esquizofrenia: 

• Modelo del estrés-diátesis: según el cual existirían personas con una vulnerabilidad previa (diástesis) que desarrollan una sintomatología esquizofrénica como respuesta a factores estresantes biológicos o ambientales. 
• Factores biológicos: un número importante de investigaciones en los últimos años muestran algunas disfunciones localizadas en algunas áreas del cerebro: el sistema límbico, el córtex frontal y los ganglios basales, como responsables del proceso patológico, que pueden haber sido producidas, bien por la interacción entre una lesión neuropatológica y factores estresantes ambientales y sociales, bien por un desarrollo anormal o una degeneración neuronal. Respecto a los procesos biológicos y a su funcionamiento también cabe destacar  la relación con los neurotransmisores y su posible interacción. Neurotransmisores tales como la serotonina, la adrenalina y los aminoácidos, también podrían ser un posible responsable de la enfermedad. 

• Factores genéticos: que suponen un componente de heredabilidad, fruto de investigaciones con gemelos monocigóticos adoptados, estos indican proporciones de morbilidad semejante independientemente del ambiente de crianza. Actualmente una línea importante de las investigaciones en este sentido se encuentran focalizadas en el estudio de los marcadores cromosómicos.
• Factores psicosociales: factores que podrían definirse como agentes estresores de índole psicosocial, que pudieran encontrarse entre las causas de la esquizofrenia. 

Debemos tener en cuenta que estamos ante pacientes individuales con sus propias estructuras específicas por lo que el ámbito psicosocial puede ser un elemento relevante y es necesario tomar en consideración como estos factores pueden afectar a cada uno.

• Teorías relacionadas con la familia: en este sentido existen estudios que sostienen que algunos patrones familiares pueden encontrarse entre las causas de la enfermedad. No parecen estudios muy sólidos, pero es importante no perder de vista la gran carga de estrés emocional que soportan muchos pacientes en este ámbito. 
• Trastorno del neurodesarrollo: que considera la esquizofrenia como una patología muy temprana del sistema nervioso, producida en alguna etapa del desarrollo. Estas teorías vienen avaladas por la significativa frecuencia de lesiones obstétricas, gripes durante el embarazo, hambrunas... 

Por lo tanto, en líneas generales los investigadores sostienen que la causa de la esquizofrenia podría ser una combinación de la genética, la química y el funcionamiento del cerebro y el ambiente que contribuye al desarrollo .

FISIOLOGÍA

La esquizofrenia es distinguida por una degeneración en las neuronas, destacando la ausencia del núcleo de estas y la presencia de otros cuerpos granulares.

La esquizofrenia parte de una disfunción en el sistema límbico y la corteza auditiva, su sintomatología se relaciona con trastornos en la esfera afectiva, del pensamiento, de la conducta psicosocial, la parte sensoperceptiva y de la la corteza auditiva primaria que da lugar a alucinaciones auditivas. Por otro lado, a nivel neuronal las alteraciones que más destacaron fueron la presencia de cuerpos nucleares, los gránulos densos en el citoplasma neuronal, alteraciones en la sinapsis y en las membranas. Las alteraciones anteriormente mencionadas tienen presencia en la amígdala en los núcleos de las neuronas. Muchas de estas lesiones en la amígdala explican la sintomatología de la esquizofrenia.

De hecho los primeros estudios creían en una dilatación en el sistema ventricular y más adelante estudiaron la reducción de la cara medial del lóbulo temporal izquierdo en estructuras del sistema límbico justamente en las estructuras del núcleo amigdalino, el hipocampo, la corteza para-hipocámpica y la corteza auditiva primaria. Las lesiones en estas estructuras afectan a la conducta agresiva-pasiva, , déficit cognitivo y alucinaciones auditivas. También se ha podido comprobar una captación anormal de la serotonina que influyen en la respuesta miedo-peligro.

La teoría que se maneja hoy en la esquizofrenia relaciona la enfermedad con un mal desarrollo neuronal en las primeras etapas de la vida intrauterina por la aparición de un virus en esta.

TRATAMIENTO

Es una enfermedad psiquiátrica grave, con desconexión de la realidad y productividad sensorio-perceptual, de comienzo habitual tras la pubertad, aunque la edad es variable y en muchos casos define la evolución. En su diagnóstico se deben descartar cuadros que también cursan con síntomas psicóticos, se usan Manuales diagnósticos estandarizados: DSM V (American Psychiatric Association) o CIE-11 (OMS).

El tratamiento depende del momento de evolución de la enfermedad y también la manera en la comunidad lo lleve a cabo, los recursos con los que cuente y la forma en que piensen el sufrimiento humano.

En general si el paciente se encuentra en un momento productivo con desconexión de la realidad y alteración sensoperceptiva (alucinaciones y/o delirios) en todos los casos (webs):

1.     Hospitalización en planta psiquiátrica de agudos que garantiza normas higiénico-dietéticas de la vida cotidiana y medicación.

El tratamiento antipsicótico por vía oral depende del momento de evolución de la enfermedad Olanzapina, Risperidona, Clozapina, Aripripazol, ente otros. Se pueden combinar con ansiolíticos y en momentos de anhedonia tras resolución de la crisis productiva con antidepresivos. Cuando se plantea el egreso, en los casos con escasa garantía de toma de medicación por vía oral, se utilizan antipsicóticos de depósito. El más usado en las externalizaciones en España es el Aripripazol (Abilifi). En los adultos con esquizofrenia que no responden a la terapia con medicamentos, se considera la terapia electroconvulsiva, sobre todo en los casos de catatonía grave. Los antipsicóticos bloquean la neurotransmisión de la dopamina lo que en algunos casos requiere del uso de medicamentos para disminuir los síntomas secundarios extrapiramidales (Akineton).

2.     Tras el ingreso es fundamental sumar otro tipo de intervenciones tendientes a la no cronificación. Los Centros de día aportan intervenciones dirigidas por terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales, se trata de tratamientos intermedios antes del pasaje a la vida cotidiana y la reinserción a la vida tal como la llevaba antes del ingreso.

En España las intervenciones son altamente heterogéneas, en muchos dispositivos de Salud Mental se carece de la posibilidad de realizar un buen seguimiento posterior al ingreso que no sólo incluya control farmacológico el fenómeno conocido de “puertas giratorias” hace que los pacientes repitan descompensaciones frecuentes. La mayoría de los individuos con esquizofrenia necesitan algún tipo de apoyo que le permita un buen pronóstico y escaso deterioro:

3.     Psicoterapia individual: para desarrollar una relación de colaboración entre el paciente, la familia y el médico, para comprender y controlar la enfermedad, tomar los fármacos que se prescriben y manejar el estrés. El método más eficaz comienza determinando las necesidades sociales básicas del paciente, proporciona apoyo y educación sobre la naturaleza de la enfermedad, facilita las actividades de adaptación y se basa en la empatía y en una buena comprensión dinámica de la esquizofrenia. Muchos pacientes necesitan un apoyo psicológico empático. La terapia cognitivo-conductual ha tenido un desarrollo significativo para la esquizofrenia, de forma individual o grupal.

4.     Terapia familiar En los pacientes que viven con sus familias, las intervenciones psicoeducativas familiares reducen la tasa de recaídas.

En otros contextos se cuenta con terapias familiares orientadas sistémica o psicoanalíticamente que reducen de manera importante el deterioro del paciente y se evita que el paciente quede coagulado en el lugar del enfermo crónico depositario de la locura familiar (teoría general de los sistemas aplicada a la familia :Escuela Americana de Palo Alto -Watzlawick (1974), Bateson (1971), Minuchin-; Escuela italiana Selvini Palazzoli (1996), Andolfi (1993) En el caso del psicoanálisis trabajos de Clínica Tavistock en su departamento de Relaciones Humanas siguiendo la teoría de las relaciones objetales o las teorías acerca del vínculo y el concepto de depositario con interesantes aplicaciones en el Río de la Plata (Buenos Aires) Pichon Rivière, García Badaracco (terapia multifamiliar), Janine Puget e Isidoro Berenstein (1987, 1990, 1997, 2015),  consideran la importancia de los lugares de parentesco.

5. Rehabilitación y servicios de apoyo comunitario: Programas de entrenamiento en habilidades psicosociales y rehabilitación vocacional ayudan a muchos pacientes a trabajar, encargarse de las compras y cuidar de sí mismos; a llevar adelante una casa, salir con otros y trabajar con los profesionales de salud mental. Estos servicios de apoyo permiten a muchos pacientes evitar recaídas. Proveen de supervisión en diferentes ámbitos residenciales (pisos comunitarios) apoyo de 24 horas. Favorecen la autonomía del paciente y disminuyen la probabilidad de recidivas y reinternación. 

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