El diagnóstico del trastorno bipolar: desafíos y direcciones futuras

1. Introducción

1.1  Definición DSM-V  

​​El trastorno bipolar es un trastorno de tipo crónico caracterizado por las alteraciones del estado de ánimo en el cual se desarrollan episodios hipomaníacos, maníacos y de depresión mayor. Sin embargo, es importante definir cada uno de estos conceptos antes de continuar:

·  Hipomanía: sentimiento de grandeza, disminuye su necesidad de dormir, más hablador de lo habitual, fuga de ideas, facilidad de distracción, aumento de la actividad dirigida a un objetivo, práctica excesiva en actividades como comprador compulsivo o inhibiciones sexuales.

·  Manía: igual que la hipomanía, pero la principal diferencia entre ambos es la gravedad de los síntomas maníacos, es decir, la manía produce de manera severa un deterioro en el funcionamiento incluyendo síntomas psicóticos y en muchas ocasiones requiere de hospitalización. Contrario a esto, la hipomanía no representa un grado de severidad suficiente como para alterar el funcionamiento social y laboral y además, la hospitalización resulta innecesaria.

·  Depresión mayor: se refiere a que casi todos los días el sujeto mantiene un estado de ánimo deprimido, pérdida significativa del interés o disfrute de casi todas o todas las actividades, pérdida o aumento de peso importante sin hacer ningún tipo de dieta, insomnio o hipersomnia, agitación o retraso psicomotor, fatiga o pérdida de la energía, sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva, dificultad para pensar o concetrarse y constantes pensamientos de muerte (DMS-V).

1.2 Tipos  

En cuanto a los tipos podemos nombrar el Trastorno bipolar tipo I (TBI), Trastorno bipolar tipo II (TBII), Trastorno ciclotímico y el trastorno bipolar no especificado de otra manera. El TBI requiere de al menos un episodio de manía en toda regla o episodio mixto (síntomas maníacos y depresivos) y suele tener al menos un episodio depresivo. Contrario a esto, el TBII presenta varios episodios depresivos prolongados y al menos un episodio hipomaníaco, pero no episodios maníacos. Sin embargo, la ciclotimia incluye fases recurrentes de hipomanía y depresión subclínica, es decir, se diagnostica como depresión unipolar y esto produce una extensa demora en el diagnóstico.  Por último, el trastorno bipolar no especificado de otra manera  hace referencia a síntomas y episodios depresivos e hipomaníacos que pueden ir alternándose de manera súbita, pero que no cumplen con los criterios de diagnóstico completos para ninguno de los trastornos anteriores (Jann, 2014).

2. ¿Por qué resulta difícil el diagnóstico del trastorno bipolar? 

​​ Existe una gran dificultad a la hora de diagnosticar el Trastorno Bipolar ya que su desarrollo se vuelve notorio tras un periodo largo de tiempo. El paciente no suele ser diagnosticado en su primer episodio puesto que en una gran parte de los casos debutan con un cuadro depresivo y en otras situaciones el paciente no va a consulta. Sin embargo, si este decidiera acudir a consulta y los profesionales en la salud no logran apreciar los indicadores de una depresión bipolar, resultaría complicado realizar un diagnóstico precoz del trastorno. Cabe destacar que el 10% de los que sufren depresión experimentan alguna de los aspectos clínicos de dicha enfermedad (Mendoza, Galindo, Munguia, 2017). 

Asimismo, conviene mencionar que posterior a un episodio depresivo pueden pasar hasta 5 años antes de que se manifieste el primer episodio de intensidad del humor (Goldberg, Harrow, Whiteside, 2001). Aunque en algunos pacientes se desarrolla con una exaltación del estado de ánimo, lo cual corresponde con una hipomanía y que a su vez no es considerado para ellos como un estado fuera de lo anómalo o irregular debido a los menores deterioros funcionales que esto conlleva.

El equipo de investigación de Regeer, demostró que solo el 22% de los enfermos llegaba a distinguir sus episodios de hipomanía, contrario a un 82% que lograba reconocer sus cuadros depresivos (Regeer, Kupka, 2015). Esto muestra la importancia de una exploración enfocada en los antecedentes de episodios hipomaníacos en sujetos que sufren actualmente un episodio depresivo. Los estudios muestran cifras alarmantes señalando que hasta un 69% de los individuos que padecen trastorno bipolar obtienen un diagnóstico preliminar erróneo (Hirschfeld Lewis L, Vornik, 2003) y pueden llegar a tardar hasta 9 años o más para lograr un diagnóstico correcto (Goldberg, Ernst, 2002).Resulta necesario destacar que el diagnóstico precoz es crucial puesto que en los que individuos que lo sufren el suicidio se presenta con mayor frecuencia.

3. Aproximaciones clínicas diagnósticas y cómo mejorarlas

El proceso de diagnóstico para el trastorno bipolar comienza con un examen físico completo. A continuación se hacen pruebas médicas para descartar otras enfermedades. Finalmente, se indica que el individuo pase una evaluación psiquiátrica. En la evaluación psiquiátrica es vital que se tenga en cuenta que la esquizofrenia, la depresión unipolar y el trastorno bipolar se pueden confundir con extrema facilidad. (Trastorno bipolar 2019)

Es por esto que siempre se están buscando múltiples cambios para facilitar la distinción entre bipolaridad y depresión. Hay cambios que ya han sido implementados y hay recomendaciones de cómo seguir mejorandolo. La primera recomendación es que el trastorno bipolar y los trastornos relacionados deberían de tener su propia sección en el DSM-5. Hoy en día, se incluyen cambios en el humor y en la actividad o energía. Sin embargo, previamente era necesario que el paciente cumpliera tanto la manía como la depresión mayor para poder diagnosticar un episodio mixto. Hoy en día se puede diagnosticar un episodio mixto con tres síntomas maníacos junto con una depresión mayor. Otra rectificación fue el reconocer la hipomanía de corta duración e incluirla en la sección III del DSM-5 como una condición mental con necesidad de investigarla más a fondo. En el DSM-5 se ha comprobado que el test para detectar el trastorno bipolar tipo 1 se puede tomar más de una vez, incrementando la facilidad para diagnosticar a este. De la misma forma, en el DSM-V se habla de tomar más en cuenta las medidas dimensionales en investigaciones para poder medir la psicopatología y definir de mejor manera las características de la manía y la depresión en la bipolaridad (Phillips & Kupfer, 2013).

Hoy en día hay múltiples herramientas que ayudan a detectar características de un trastorno bipolar temprano. Estas incluyen tanto escalas clínicas como escalas autoadministradas. Se hicieron estas escalas teniendo en cuenta a gente con episodios depresivos que de otra manera podrían ser diagnosticados con depresión unipolar. Un ejemplo de estas herramientas sería el HCL-32 test (Phelps, 2021; Phillips & Kupfer, 2013).

3.2 Validez de discriminacion: Delimitación de otros trastornos 

Una de las limitaciones en la rama de psicopatología más común es que hay síntomas que suelen ser compartidos por múltiples trastornos. Los problemas principales de una clasificación categórica de los pacientes son: puede que los pacientes no entren en una sola categoría. Otro problema es que  hay pacientes que no sufren del trastorno con la gravedad suficiente para ayudar al psicólogo a poder diagnosticar de forma correcta.  Por último, lo más preocupante es que los pacientes cumplen el criterio para distintas condiciones porque cómo se ha dicho antes, se suelen compartir distintos síntomas entre trastornos (Vieta & Phillips, 2007).

4.  Aproximaciones biológicas del trastorno 

A pesar de que nuevas aproximaciones clínicas pueden generar una mejora en el trabajo diagnóstico del trastorno bipolar, estas nuevas medidas no serán suficientes y no podrán identificar de manera objetiva al trastorno. Es por ello que se ha requerido de biomarcadores objetivos que vayan en línea con el proceso fisiopatológico del trastorno bipolar (Phillips & Kupfer, 2013). La identificación de dichos biomarcadores no solo sustentaría la clínica, creando un mejor diagnóstico, pero también pudiese orientar y personalizar el tratamiento y desarrollo de nuevas intervenciones. Dentro de estas aproximaciones biológicas se encuentran como los más importantes estudios genéticos y de neuroimagen (Phillips y Kupfer, 2013).

4.1 Uso de neuroimágenes para identificar biomarcadores implicados en la enfermedad

Técnicas de neuroimágenes aportan una alternativa interesante, donde se analizaría las anormalidades en materia blanca, gris, como también anomalías funcionales en los circuitos neuronales que sirven a los procesos cognitivos y emocionales. Dichos estudios se han centrado en analizar los circuitos neurales implicados en procesamiento y regulación de emociones, como también en el sistema de recompensa.  El trabajo de neuroimagen consistirá en identificar patrones en la amígdala, regiones corticales del cíngulo anterior, zona prefrontal ventromedial, dorsomedial, y sistemas corticales prefrontales laterales (Phillips, Ladoucer y Drevets, 2008). Los patrones que se han identificado pero que están por confirmarse es un aumento en la activación subcortical y reducción en la corteza prefrontal durante el procesamiento emocional en pacientes con fase depresiva dentro del trastorno. Sin embargo, estos patrones no son muy diferentes de aquellos vistos en pacientes con depresión o trastorno unipolar. No obstante, estudios realizados por Versace, Almeida, Quevedo, et. al (2010) pudieron encontrar ciertas diferencias en pacientes con trastorno bipolar I en fase depresiva en comparación con pacientes unipolares, siendo esta una posible alternativa diagnóstica. La diferencia consiste en mayor anormalidades en la sustancia blanca que conecta regiones neurales pre frontales y subcorticales, como también hiperintensidades de la sustancia blanca en pacientes deprimidos con trastorno bipolar en comparación con pacientes con trastorno unipolar (Phillips, Ladoucer y Drevets, 2008; Versace, Almeida, Quevedo, et. al 2010). 

Es evidente que la aproximación diagnóstica de neuroimágenes está en su infancia y se requiere de más estudios para poder comparar y discriminar entre pacientes bipolares y unipolares. Esto no es un trabajo sencillo, debido a que presenta muchas limitaciones. Una de ellas es poder establecer estudios controlados donde no existan variables cofundadores como duración con la enfermedad y tratamiento, factores que modifican e influyen en las medidas de neuroimagen. No obstante, desde el 2013, se han visto más estudios de replicación a gran escala y estudios longitudinales prospectivos, siendo estos la siguiente etapa de esta vía de investigación (Phillips & Kupfer, 2013). 

4.2 Uso de biomarcadores genéticos  

Otras de las posibles vías de diagnóstico para el trastorno bipolar es la identificación de biomarcadores genéticos. Con el surgimiento de nuevas técnicas genéticas como el CRISPR/Cas, la comunidad científica considera la genética como el futuro para la aportación de nuevos métodos terapéuticos y diagnósticos. En estudios genéticos en pacientes con trastorno bipolar, se ha observado una asociación consistente con los genes BDNF, catecol-O-metiltransferasa y transportador de serotonina (5-HTT). Sin embargo, el problema dentro de la aproximación genética es el mismo que presenta el de neuroimagen, donde tampoco se observa especificidad, ya que estos también se encuentran en otros trastornos psiquiátricos. No solo es esta la limitación, pero el trabajo que se requiere para encontrar dicha diferenciación genética consiste en comparar las frecuencias alélicas en ambos trastornos, lo cual implicaría cohortes muy grandes de individuos para tener significación estadística y ser interpretadas de manera significativa. No obstante, se han explorado patrones de mucha promesa en pacientes bipolares sin tratamiento, especialmente una regulación a la baja de expresión de microARN (miARN), que desempeñan un papel en la inflamación y la expresión génica.  Adicionalmente, otra alternativa diagnóstica que ha generado mucha promesa en la comunidad psiquiátrica es el uso de la presencia de alelos de riesgo, como es el caso de CACNA1Crs1006737 (G a A) que se ha asociado con daños estructurales y funcionales distintivos identificados en neuroimágenes (Scola y Andreazza, 2014). En resumen, se requiere de mayor estudios que combinen estas alteraciones genéticas, donde consistirán de identificar los alelos de riesgo con estudios clínicos y de neuroimagen (Scola y Andreazza, 2014; Sagar y Pattanayak, 2017; Phillips & Kupfer, 2013). 

5. Enfoques innovadores para el estudio y diagnóstico del trastorno bipolar 

1. Enfoques de reconocimiento de patrones y neuroimagen.

El enfoque de reconocimiento de patrones y de neuroimagen se contempla dentro de la aproximación biológica. Esta, junto con la aproximación clínica es como se debe llegar a un diagnóstico del Trastorno bipolar.

El reconocimiento de patrones se logra a través de la observación en el aumento de la activación subcortical y en la fase depresiva, dentro del trastorno, se observa una reducción en la corteza prefrontal. Se puede ver también una mayor anormalidad en la sustancia blanca que conecta regiones neurales prefrontales y subcorticales (Phillips, Ladoucer y Drevets, 2008).

La neuroimagen nos ayudaría a encontrar ciertas anomalías en áreas como la materia blanca o gris o anormalidades en los circuitos neuronales, implicados en procesamiento y regulación de emociones y en el sistema de recompensa (Phillips, Ladoucer y Drevets, 2008). 

2. Enfoques de sistemas integradores. 

Existen muchas vías para el diagnóstico del trastorno bipolar. En la actualidad, contamos con diferentes sistemas que van desde la evaluación psiquiátrica con escalas clínicas y escalas autoadministradas, como es el ejemplo del HCL- 32 test, hasta las neuroimágenes y los estudios genéticos. 

También se están haciendo diversas investigaciones entre las que destaca la identificación de biomarcadores genéticos aunque se tiene en cuenta que no es nada excluyente dado que se muestran también en otros trastornos. Por otra parte, también se está investigando la presencia de alelos de riesgo que presentan daños estructurales y funcionales (Scola y Andreazza, 2014).

En función de las características del paciente y la experiencia o necesidades del especialista se utilizan unos métodos u otros para el diagnóstico. La investigación continua y surgirán nuevos enfoques que o bien excluyan a métodos anteriores de diagnóstico o bien se fusionen y compaginen para lograr un posible diagnóstico más precoz y completo.

6. Conclusión

Tras la revisión de la literatura en el ámbito del trastorno bipolar queda claro una serie de patrones a la hora de tratar este tipo de trastorno. Existen 3 tipos de trastorno bipolar. TIPO I, TIPO II y la ciclotimia, los cuales han sido explicados previamente.

La principal dificultad a la hora de enfrentarse al diagnóstico y tratamiento del trastorno bipolar son varias:

• Rara vez es diagnosticado en la primera sesión, ya que por su sintomatología (depresiva y maníaca) muchas veces es confundido como un cuadro depresivo o depresión mayor.
• Junto a lo previamente comentado, a la hora de realizar el diagnóstico influye el comportamiento y conducta del paciente. Muchos de los pacientes no saben distinguir bien entre síntomas, lo que lleva a evitar su visita con un profesional. Esto es un punto clave a la hora de tratar con el trastorno bipolar, ya que si el paciente evita acudir a consulta cuando se siente con síntomas depresivos y solo acude cuando presenta síntomas maníacos el diagnóstico se complica aún más.

En los últimos años se han invertido más recursos en diagnóstico e investigación del trastorno bipolar. En el campo de la investigación se ha implementado el uso de técnicas de neuroimagen junto a numerosos estudios genéticos. Estas últimas aportaciones han sido sin duda útiles aportando un conocimiento más extenso sobre el trastorno bipolar, pero no son la única baza que nosotros como profesionales debemos usar. También a raíz de nuevos estudios en el campo del trastorno bipolar se ha logrado desarrollar herramientas de detección precoz del trastorno bipolar.

Para concluir queda comentar que el auge de la psicología y de la salud mental durante estos últimos años puede facilitar nuestra labor a la hora de tratar con el trastorno bipolar como profesionales de la psicología. Normalizar acudir a un profesional de la salud mental cuando tenemos algún tipo de síntoma o malestar mental puede ayudar a las personas afectadas con el síndrome de trastorno bipolar a acudir a la consulta de un profesional de una manera más consistente y con una mayor facilidad. Si esto se cumpliera sería un gran paso a la hora de diagnosticar el trastorno bipolar y  facilitar su seguimiento y tratamiento.Índice

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Jann M. Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorders in Adults: a Reviex of the Evidence on pharmacologic Treatments. Am Health Drug Benefits. 2014; 7(9): 489-99. Citado en Pubmed: PMID: 25610528

Kupfer, D.J., Frank, E., & Phillips, M.L (2012). Major depressive disorder: new clinical, neurobiological, and treatment perspectives. The Lancet, 379 (9820), 1045-1055. 

Frey B.N., Andreazza, A.C., Houenou, J., Jamain, S., Goldstein, B.I., Frye, M.A., … & Young, L.T. (2013). Biomarkers in bipolar disorder: a positional paper from the International Society for Bipolar Disorders Biomarkers Task Force. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 47(4), 321-332

Versace, A., Almeida, J.R., Quevedo, K., Thompson, W.K., Terwilliger, R.A., Hassle, S., … & Phillips, M.L (2010). Right orbitofrontal corticolimbic and left corticocortical white matter connectivity differentiate bipolar and unipolar depression. Biological psychiatry, 68(6), 560-567 

Scola, G., & Andreazza, A.C. (2014). Current state of biomarkers in bipolar disorder. Current psychiatry reports, 16(12), 514. 

Sagar, R., & Pattanayak, R.D. (2017). Potential biomarkers for bipolar disorder: Where do we stand?. The Indian journal of medical research, 145(1), 7. 

Phelps, J. (2021, December 5). Hypomania symptom checklist (hcl-32). Psych. de https://psycheducation.org/blog/hypomania-symptom-checklist-hcl-32/. 

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