TRAUMA

Grupo F - M22 2021/22

¿QUÉ ES EL TRAUMA?

 τραῦμα - raíz griega, cuyo significado es herida, lesión. 

El trauma es una herida que ocurre en el  sistema mente cuerpo cuando una situación es lo suficientemente estresante para dejarnos sintiéndonos indefensas, asustados, abrumadas e inseguros. En consecuencia, se experimenta una inhabilidad para habitar el cuerpo propio sin estar activadas sus defensas y con una insensibilidad emocional que apaga toda la experiencia, incluidos el placer y la satisfacción. (Van, 2014)

En general, la herida se produce cuando las demandas de la situación superan las habilidades de la persona para responder, pero no todas las personas experimentan el mismo tipo de herida ante la misma situación. El tipo de herida que desarrolla una persona ante un evento traumático está determinado por muchos factores. Entre ellos se incluyen la intensidad y duración del evento, el contexto en el que sucede, la personalidad del individuo y la existencia de traumas previos. 

Imagen 1

Resúmen del concepto de trauma

SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO

a. Síntomas

El trauma presenta distintos síntomas, los más comunes se pueden agrupar en las siguientes categorías (Macaya, 2019):

1. Reactividad/Excitación 

El más común, presente en todos las personas que han experimentado un evento traumático. En la reactividad o excitación las personas suelen asustarse con facilidad, debido a la tensión y los nervios; presentan dificultad para dormir y pueden presentar una cólera repentina.

2. Evitación

Las personas suelen cambiar de rutinas y hábitos para evitar los estímulos relacionados con el trauma, ya sean personas, lugares u objetos. Uno de los métodos implicados en este síntoma son las adicciones, bien a sustancias ilícitas o a medicamentos y de esta manera poder evitar los pensamientos y emociones que se relacionen con el evento traumático.

3. Reexperiencia

Es la invasión del pasado en el presente. La persona suele tener flashbacks y rememoraciones del evento traumático, lo que hace que este se reviva, tanto como en sensaciones físicas o imágenes. Por otro lado, también pueden presentar un comportamiento disociativo .

4. Cognición

Las personas suelen tener una dificultad para el recuerdo de elementos específicos ejecutados en el evento traumático. Sin embargo, suelen sentir culpabilidad e incluso culpar a otros, tener pensamientos negativos y  perder la capacidad de atención.

5. Estado Anímico 

Son los efectos que dejan el trauma y hace difícil poder afrontar la vida como antes. Las personas luego de pasar por un evento traumático, pierden el interés en las actividades que solían disfrutar anteriormente. Es aquí en donde se presentan los comportamientos de autolesión, ya que se les dificulta mostrar sus emociones y tienen sentimientos distorsionados, tal como: vergüenza, culpa, miedo.

No obstante, Bessel Van der Kolk (2014) en su libro “El cuerpo lleva la cuenta” nos explica otros síntomas, trastornos y fenómenos relacionados. Las siguientes imágenes pertenecen a una paciente que revivió la experiencia traumática por medio de exposición mientras se le realiza el escáner. En el área de broca, localizado en el lóbulo frontal izquierdo de la corteza cerebral, se encontró una disminución de actividad. Esto genera dificultad para la expresión de ideas, palabras y sentimientos.  Por otro lado, el área 19 de Brodmann presentó una sobre-activación. Esta área es la región donde se presentan las imágenes vistas por primera vez. La sobreactivación indica que la paciente está reviviendo la experiencia visual del evento traumático como si fuese la primera vez. 

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Scanners Cerebrales de una paciente reviviendo el suceso traumático. 

Normalmente, las personas que han sido víctimas de accidentes o eventos traumáticos suelen presentar una mirada vacía, permanecer mudas y estar paralizadas; contar lo que le ha sucedido es muy difícil. Esto se conoce como “historia de portada:” dificultad para recordar experiencias y expresarlas de manera coherente. 

Van der Kolk señala que la esencia del trauma es la disociación: un mecanismo afrontamiento con el cual las personas suelen sentirse desconectadas del mundo, se aíslan de sus ecuerdos personales, pensamientos y sentimientos. Esto impide que el trauma cree un sistema de recuerdo, lo que significa que estos recuerdos, pensamientos y emociones, son separados y almacenados como una fragmentación y son poco reconocibles.

Por otro lado se encuentra la despersonalización, que es uno de los síntomas de la disociación, en donde la persona se desconecta de sus pensamientos y sentimientos. Las personas que han pasado por un evento traumático, pierden la noción de sí mismo y se sienten separados de su cuerpo. Paul Schilder, un psicoanalista en 1928 menciona que “Para las personas despersonalizadas, el mundo parece raro, peculiar, extraño, onírico…no pueden experimentar ni dolor ni placer. Se han convertido en unos extraños para sí mismos”. (Van, 2014, pg.131) 

Otro fenómeno presentado en el trauma viene del término griego alexitimia, que significa “la incapacidad de poner palabras a los sentimientos”. Estas personas no logran determinar lo que sienten con un significado y es aquí donde se hace la sustitución del lenguaje de la emoción por el de la acción.(Van, 2014, pg.130). El psiquiatra Henry Krystal menciona que sus pacientes eran exitosos en el área laboral, pero en cambio, muy distantes en sus relaciones íntimas; esto lo vuelve a afirmar Paul Frewen y Ruth Lanius, que descubren que “cuanto más desconectada estaba la gente de sus sentimientos, menos actividad tenía en las áreas de autopercepción del cerebro.” No obstante, esto es algo que puede mejorar al reconocer sus sensaciones físicas y emociones.

En cuanto a los síntomas en base al sistema nervioso, cuyo funcionamiento es descrito en secciones posteriores, podemos encontrar los siguientes:

Tabla 1

Síntomas del trauma en base al sistema nervioso

SISTEMA NERVIOSO ENCENDIDO	SISTEMA NERVIOSO APAGADO
Enfado	Falta de motivación
Autodestrucción	Desconexión
Hipervigilancia	Apatía
Respuestas exageradas	Disociación
Dificultad para dormir y concentrarse

b. DSM-V

La quinta edición del “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales,” comúnmente conocido como DSM-5 (APA, 2013), agrupa el trauma en la categoría de trastornos relacionados con traumas y factores de estrés. A su vez, identifica los 9 trastornos concretos que se ven en la imagen 3 a continuación: 

Imagen 3

Clasificación de trastornos relacionados con trauma en el DSM-5. 

RELACIÓN CON EVENTOS EN LA INFANCIA

A los cinco años fui parte de un accidente de coche muy grave, no tengo ningún recuerdo de esto debido a que sucedió cuando era muy pequeño. Ahora tengo 60 años y nunca he sido capaz de estar en un coche que vaya a más de 70 km, ¿Algo que sucedió cuando era tan pequeño que ni siquiera lo recuerdo, puede estar afectando ahora que ya soy un adulto? . 

Gracias a diferentes investigaciones, a día de hoy sabemos que los acontecimientos vividos en la infancia conllevan un efecto directo en la conducta adulta. Estos eventos no tienen porque limitarse exclusivamente a eventos únicos como el accidente de coche descrito arriba, sino que también son muy relevantes los patrones sociales que haya habido en el desarrollo del niño/a. Para un resumen de las investigaciones iniciales sobre el apego de John Bowlby, ver el Anexo 1.

1. Estudio sobre Experiencias Adversas en la Infancia

El estudio sobre Experiencias Adversas en la Infancia fue una investigación realizada por el Departamento de Medicina Preventiva junto con los Centros de Prevención y Control de Enfermedades de Estados Unidos de 1995 a 1997. El estudio consistía en un programa de adelgazamiento en el que por medio de una técnica de ayudo se pretendía perder 135 kg  en un año.  Contaron con una muestra de más de 17.000 sujetos, una mitad eran hombres y la otra mujeres, todos con una media de 57 años.  Debido a la  gran tasa de abandonos por lo que el estudio se centró en las razones de este hecho. Es así que la pérdida de peso representaba una amenaza sexual para los participantes quienes escondían debajo una serie de problemas mucho más complejos relacionados con la infancia.

Para medir estas causas, se evaluaron siete categorías de EAI a las que se le asignó una puntuación de 1 y así la suma de cada categoría daba una idea general del nivel de trauma en la persona. Las categorías fueron: 

• Haber sufrido abuso psicológico
• Haber sufrido abuso físico o sexual
• Haber presenciado violencia física contra su madre 
• Vivir con adictos, enfermos mentales o suicidas
• Que alguno de tus padre haya estado en la cárcel 

Tras haber realizado el estudio, los resultados obtenidos tenían una representación en la muestra bastante importante. Esto debido a que preguntas cómo “Alguna vez presenció alguna agredió física hacia su madre?” o “Era frecuente que recibiera algo tipo de agresión física por parte de alguno de sus progenitores?” fuese respondida como afirmativa por una de cada seis personas. En cuanto a las preguntas referidas al abuso sexual infantil, se observo que el 28% de las mujeres y el 16% de los hombres había sufrido alguno de estos abusos. 

Con estos resultados lo que se buscaba era hacer una relación entre los problemas del adulto como lo puede ser el alcoholismo o los problemas en la sexualidad, con las puntuaciones obtenidas en EAI. Se observó que todos aquellos participantes que habían puntuado un 7 en la escala, tenían el triple de posibilidades de responder afirmativos al diagnóstico de alcoholismo al igual que la presencia de la depresión aguada, era un común denominador entre aquellos que tenían una puntuación de cuatro en adelante. Finalmente con este estudio se llegó a la conclusión de que aspectos como el tabaquismo, obesidad, embarazos no deseados, problemas de pareja o sexuales, depresión y desórdenes mentales, estaban estrechamente relacionados con las experiencias adversas vividas en la infancia. Así que volviendo a la pregunta del inicio “¿Algo que sucedió cuando era tan pequeño que ni siquiera lo recuerdo, puede estar afectando ahora que ya soy un adulto?” Concluimos que si, todo aquel hecho traumático experimentado en la infancia ya sea inconscientemente reprimido o vivido en la memoria de la persona, tiene una causalidad directa en las conductas nocivas del adulto. 

NEUROANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL TRAUMA

1. Función Homeostática

El cerebro tiene una labor que subyace a todas las demás: ayudar al organismo a sobrevivir. Este objetivo de supervivencia cuenta con muchísimos mecanismos que se han ido refinando a lo largo de la evolución; creciendo en diversidad y complejidad de forma paulatina. Antonio Damasio propone el diagrama en forma de árbol de la imagen 4 para visualizar este proceso de sofisticación. Adicionalmente, debido a la emergencia del plano social en las relaciones de los mamíferos, esta labor de supervivencia ocurre en un contexto social que requiere de colaboración con otras personas. 

Imagen 4

Evolución del mecanismo de homeostasis

Van der Kolk (2014) explica los dos aspectos fundamentales en una respuesta adaptativa a una amenaza a la supervivencia: que la persona amenazada pueda jugar un papel activo en la resolución de la amenaza y que una vez ésta haya pasado, el organismo pueda recuperar su estado basal. Si estas condiciones no se cumplen surge el trauma, que también es un mecanismo que ayuda a superar la amenaza. El problema es que, una vez ha acabado la amenaza, el trauma se torna en desadaptativo porque pasa a interferir con otros de los mecanismos homeostáticos. Es entonces cuando se diagnostican los trastornos, como el PTSD. 

2. Cerebro y trauma

Para comprender cómo el trauma actúa en el cerebro es útil conocer el modelo del cerebro triuno, que se detalla en el anexo 1 al final del documento. Veamos ahora alguna de las estructuras más relevantes en el trauma, tal como las explica Bessel Van der Kolk (2014): 

Neuronas Espejo

Los lóbulos frontales son el centro de nuestra empatía. En ellos, las neuronas espejo nos pueden explicar conceptos complejos como la empatía, la imitación, la sincronía y también el desarrollo del lenguaje. Mediante estas neuronas espejo, el ser humano es capaz tanto de captar el movimiento de otra persona, como de comprender su estado emocional y sus intenciones. Por otro lado, estas neuronas también nos hacen capaces de mantener una sincronía con otras personas. Estas neuronas también tienen su lado menos beneficioso, ya que con ellas somos más vulnerables a la negatividad de otras personas: podemos responder de manera negativa ante la ira de otras personas o incluso puede bajarnos el ánimo una depresión ajena. El trauma puede producir una inhibición en esta respuesta refleja y esta capacidad de observación en los demás y en uno mismo.

El cocinero, el detector de incendios y la torre de vigilancia

La información sensorial que proviene, mediante estímulos, del mundo exterior, es recibida mediante los órganos sensoriales, los ojos, la nariz, los oídos y la piel. Todos estos estímulos convergen en el tálamo, una estructura situada en el centro del encéfalo y a su vez dentro del sistema límbico. El tálamo es  “el cocinero” del cerebro, ya que mezclará toda esta información recibida y preparará una sopa, que será una experiencia integrada y coherente de lo que está sucediendo. Después, estas sensaciones tomarán dos direcciones, la dirección de la amígdala y la de los lóbulos frontales. El camino hacia la amígdala es conocido gracias al neurocientífico Joseph LeDoux, “camino de bajada” y el camino hacia los lóbulos frontales como “el camino de subida”.

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Rutas de la información en el cerebro

La función principal de la amígdala es detectar de manera instantánea y automática si la información que recibimos del exterior es relevante o no para la supervivencia, por esto, la vamos a considerar como “el detector de incendios”. Esta función la hace con la ayuda del hipocampo, que relaciona la información recibida con experiencias pasadas. Cuando la amígdala recibe una señal de amenaza o peligro, esta manda la información automáticamente al hipotálamo y al tronco cerebral, recurriendo al sistema nervioso autónomo y al sistema de hormonas del estrés. La amígdala es capaz de tomar la decisión de si la información que recibe es una señal de peligro o amenaza para nuestra vida, antes incluso de que seamos conscientes de que estamos en peligro. Este detector de humo no funciona correctamente en el caso del trauma, ya que aumenta el riesgo de que se malinterprete si una situación es peligrosa o no lo es.

Si la amígdala es “el detector de humo”, los lóbulos frontales, y más concretamente, la corteza prefrontal sería “la torre de vigilancia” del cerebro, la cual nos va a dar una visión desde las alturas. Un ejemplo muy sencillo, la corteza prefrontal nos señalaría la diferencia entre si la casa se está quemando o simplemente se ha podido quemar el bistec que pusimos en el fuego demasiado fuerte. La amígdala no hace este tipo de valoraciones, simplemente nos da la señal de alarma y prepara el organismo para huir o luchar. En el caso de que no estemos alterados en exceso, los lóbulos frontales son capaces de restaurar el equilibrio en nuestro organismo haciéndonos saber que era una falsa alarma.

La capacidad de analizar tranquilamente nuestras ideas, sentimientos y emociones para luego responder permite al cerebro ejecutivo, organizar las reacciones automáticas del cerebro emocional. Esto es clave para relacionarnos con otros seres humanos. En el momento en el que este sistema falla, si detectamos cualquier tipo de señal de peligro, automáticamente, nos ponemos en modo de lucha o huida. En el trastorno de estrés postraumático, el equilibrio entre la amígdala (el detector de humo) y la corteza prefrontal medial (la torre de vigilancia) cambia radicalmente. La manera correcta y efectiva de manejar el estrés sería un equilibrio entre este detector de humo y la torre de vigilancia. 

3. Sistema Nervioso

Las personas con trauma se atascan en el evento traumático, el cual no está integrado. El sistema nervioso también se queda atascado en un estado de  sobreactivación que puede desembocar en múltiples síntomas físicos como la fatiga crónica, la fibromialgia y enfermedades autoimmunes. Ver el Anexo 3 para una descripción detallada de los estados del sistema nervioso según la teoría polivagal y la tabla 1 para distintos síntomas traumáticos del sistema nervioso.

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Sobreactivación provocada por trauma

TERAPIAS

Existen distintos tipos de traumas y a su vez diferentes grados en los que puede afectar, por lo que la terapia psicológica estará encaminada a que el paciente pueda procesar, integrar,  afrontar y superar los sucesos experimentados sin que contenga nada y trabajando los aspectos que más le impactaron o sobrepasaron. (Echeburúa y Corral, 2007) Para ello, la paciente debe sentirse cómoda en todo momento, tranquila y sin presiones para que pueda expresar sin miedo sus sentimientos y cómo esos acontecimientos pasajeros le afectan en su día a día.

A pesar de que los antipsicóticos de nueva generación son las drogas más vendidas en Estados Unidos (Van, 2014), nos enfocaremos en las dos técnicas principales en psicoterapias:

1. Terapia de exposición

Exponer el trauma se ha convertido en una parte fundamental para los tratamientos. Es cierto que este método solo es útil si el paciente tiene una buena relación con el psicólogo porque hay personas que se encuentran con una nivel muy elevado de evitación y contar sus recuerdos les repele.  (Pérez et al., 2010)

En la exposición encontramos distintos tipos:

• Exposición conductual

El paciente debe decir de forma directa sus pensamientos, sentimientos y estímulos que le provoca ese trauma.

• Exposición narrativa

Es más lenta ya que se proporcionan muchos más detalles del acontecimiento. Con sus propias palabras, el paciente tiene que contar su experiencia de ese día para que así el psicólogo sepa con exactitud todos los fragmentos del momento.

• EMDR

La Desensibilización y Reprocesamiento mediante Movimientos Oculares, es un tipo de terapia de exposición mucho más moderna. Consta de ocho fases en las que progresivamente se trabaja con las sensaciones corporales y las creencias asociadas al evento traumático (Luber, 2009). Para una descripción detallada de las fases ver el Anexo 4

2. Terapia de reestructuración cognitiva

Esta terapia está creada para transformar los patrones de pensamiento disfuncional que el paciente hace saber que padece. Con estos patrones el psicólogo le podrá facilitar herramientas para que genere nuevos pensamientos. Está muy relacionado con el TEPT (Trastorno de Estrés Postraumático).

La paciente para realizar la terapia necesita un entorno tranquilo, donde se sienta segura y sin ser presionada. Una de las mejores formas de hacerla sentir bien es reestructurando su cognición y que sirve para aliviar sus pensamientos negativos tras los duros acontecimientos vividos. Por lo cual, es esencial que la forma de percibir de la persona con el trauma, sea cambiada.  (Pérez et al., 2010)

3. Teoría Polivagal en terapia

Dana Debb explica la aplicación práctica de la teoría polivagal en su libro “La teoría polivagal en terapia”de la Universidad de Illinois en 1995. Es una herramienta muy poderosa ya que con ella podemos comprender cómo la fisiología y la psicología mueven a los pacientes a través de un ciclo de movimiento, de retiro y de contrato. 

1. El primer paso es la identificación del estado del paciente,con una o dos palabras que le definan podremos analizarlo. Por ejemplo si se está en estado de “descanso y digestión” pueden decir que se encuentran felices, contentos, etc. Si están en estado de “lucha o huida”, preocupado, estresado, etc. Por último estado de “congelación”, pueden recurrir a apagado, entumecimiento, etc. (Dana, 2019, p.10)
2. El segundo paso es identificar sus desencadenantes (triggers) y destellos (glimmers). Los desencadenantes estarían relacionados con estado de “lucha y huida” y “congelación”. Podrían ser cosas como discutir con algún familiar, la muerte de alguien cercano, etc. son situaciones estresantes. Por el contrario los destellos nos llevan a estado óptimos del Sistema Nervioso, son situaciones positivas, como estados de ”descanso y digestión''.
3. El tercer paso trata de subir o bajar la escalera. En la parte de arriba tenemos los destellos y abajo los desencadenantes. Todo el mundo desea estar arriba ya que es cuando mejor te sientes. Podemos desconectar los ruidos que nos distraen, unirnos a las conversaciones y pasarnoslo bien. Nos encontraríamos en la fase “Descanso y digestión”. Nos sucede algo que nos afecta y empezamos a bajar peldaños de la escalera, eso nos activa y nos deja en estado de alerta, puede ser que estemos enfadados, confundidos y estaremos listos para reaccionar antes cualquier adversidad, ese sería el estado de “Lucha y huida”. En este punto vemos fácil volver a subir la escalera para regresar al punto alto y estar bien de nuevo. Pero podemos seguir bajando si los acontecimientos y nuestras acciones no mejoran y llegamos al final de la escalera la fase de “congelación” nos sentimos invisibles, entramos en una especie de shock y depresión profunda. Pensamos que nada puede mejorar y vemos inalcanzable volver a estar arriba de la escalera.  

Imagen 7

Escalera Polivagal: Sentimientos y cogniciones

Imagen 8

Escalera Polivagal: Destellos y desencadenantes

ANEXO 1: Impacto del apego

Si bien los primeros estudios sobre la conexión entre el trauma infantil y las conductas patológicas en la adultez fueron realizados por Sigmund Freud a principios del siglo XX, fue la teoría de John Bowlby la que goza de mayor reputación actualmente.. Aun así, el propio Bowlby dijo que “muchos de los conceptos centrales de mi esquema fueron claramente enunciados por Freud.” (Bowlby, 1993 p. 20) ya que Freud comenzó estudiando las conductas atípicas y por primera vez atribuyó la causa de una patología a una experiencia previa y no necesariamente a una enfermedad o patología fisiológica.

En su libro de 1993 “El vínculo afectivo,” John Bowlby explica la importancia que el tipo de apego que se experimente durante la infancia tiene en el desarrollo posterior de una persona. Bowlby identifica la seguridad del vínculo afectivo infantil como uno de los factores claves para predecir la salud mental en adultos. Una niña que tenga un vínculo seguro mostrará interés por explorar y podrá sobreponerse a la inquietud generada por la una ausencia de su figura de referencia, mientras que un niño con un vínculo inseguro no iniciara conductas exploratorias, sentirá temor ante personas extrañas y se mostrara impotente y desamparado en ausencia de la figura de referencia. 

Además, Bowlby encontró otros factores en la interacción entre los bebés y sus figuras de referencia que correlacionaron positivamente con las habilidades del bebe para manejar la frustración y la ansiedad, y para iniciar conductas sociales. Algunos de estos factores son la frecuencia e intensidad de expresión de sentimientos positivos, la cantidad de contacto físico, la efectividad de las técnicas para calmar al bebe o la medida en que se estimulaba la interacción social

Es fácil ver cómo estos patrones de vivir en el mundo que se forjan en la infancia pueden resultar en experiencias subjetivas radicalmente distintas “ya que la conducta de apego no desaparece con la infancia, sino que persiste durante toda la vida.” (p. 380) Esto es debido a que los eventos especialmente negativos como lo puede ser el abuso, tiene una huella profunda en nuestros sistemas neuromoduladores jugando un papel primordial en la transición y formación de la conducta de la infancia a la adultez. 

ANEXO 2: Modelo del cerebro triuno

El modelo del cerebro triuno es una simplificación divulgativa que refleja la evolución tanto ontogenética como filogenética del cerebro.  Para comprender esta estructura, debemos comenzar a desarrollarla de abajo hacia arriba. En primer lugar, el cerebro reptiliano, el cual se desarrolla en el útero y éste, se encarga de organizar las funciones esenciales para la vida. También se encarga de reaccionar a las amenazas que hacen peligrar nuestra vida. En segundo lugar, seguiría el sistema límbico, se forma en los primeros seis años de vida, y este sigue evolucionando, dependiendo de su uso. El trauma puede llegar a repercutir mucho en el funcionamiento de este sistema a lo largo de la vida. En tercer y último lugar, la corteza prefrontal, que es la última en desarrollarse. Esta, también se puede ver afectada por la exposición al trauma. El trauma puede producir tanto la imposibilidad de filtrar información no relevante o incluso el bloqueo como respuesta ante una amenaza.

Imagen 8

Esquema del cerebro triuno

Nota.  Imagen extraída de Van, 2014, p. 80.

ANEXO 3: Teoria Polivagal 

Encontramos otra terapia muy conocida llamada Teoría Polivagal, enunciada por el Doctor Stephen W. Porges, y que explica Dana Debb en su libro “La teoría polivagal en terapia”de la Universidad de Illinois en 1995. Es una herramienta muy poderosa ya que con ella podemos comprender cómo la fisiología y la psicología mueven a los pacientes a través de un ciclo de movimiento, de retiro y de contrato.  

Cuando se habla del Sistema Nervioso Autónomo nos referimos a los términos “lucha o huir” y “descansar y digerir” pero existen más aspectos, como el nervio vago que es el principal componente del Sistema Nervioso Parasimpático y se divide en nervio vago ventral que viaja hacia arriba para unir los los nervios a a garganta, las orejas y los ojos y nervio vago dorsal que se dirige hacia abajo por el corazón, los pulmones y el estómago. El nervio vago ventral es el que nos permite estar seguros de nosotros mismos, conectados socialmente y activos, pero cuando estamos paralizados y colapsados por la situación quiere decir que el nervio vago dorsal ha tomado el control. (Dana, 2019, p.8).

Existen tres estados del Sistema Nervioso:

1. “Descanso y digestión”: Respuesta del Sistema Nervioso Parasimpático. Es nuestro estado de seguridad y homeostasis. Nos encontramos atentos, alegres, curiosos, empáticos y compasivos. Se le conoce como el estado de compromiso social, del cual estamos conectados con nosotros mismos y con el mundo.
2. Respuesta de “Lucha y huida”: Es una estrategia de supervivencia, del Sistema Nervioso Simpático. Por ejemplo, si ves un león y tienes varias opciones para salvarte, esperas que la que escojas te ayude a vivir.  La opción de lucha te puede producir sentimientos de ira, rabia, irritación y frustración. Por el contrario la opción de huida, nos puede conllevar a desarrollar ansiedad, preocupación, miedo y pánico.
3. Estado de “Congelación”: Se conoce como nuestro estado de emergencia. Es nuestro estado vagal dorsal, el patrón más primitivo y significa que estamos completamente cerrados, nos sentimos desesperados y no vemos salida alguna. Tendemos a sentirnos deprimidos, abrumados, la imposibilidad de avanzar y conservamos energía.

 ANEXO 4: Fases de la terapia EDMR

1. Fase inicial. Consiste en conocer al paciente en todos los ámbitos posibles. A continuación en psicólogo con ayuda del paciente idean un plan de tratamiento y acuerdan cómo gestionarlo.
2. Fase de preparación. Es la más importante, no existe máximo de sesiones ya que todo dependerá de cuánto tiempo el paciente tarde en encontrarse listo para afrontar los problemas. De esta forma cuando llegue el problema real, ya estará entrenado y nos será tan difícil sobrellevarlo. Además en esta fase ya se van introduciendo procesos del EMDR para que el paciente los vaya conociendo.
3. Fase de evaluación. Se marca cuál es el problema y se analiza tanto la creencia negativa que serían los sentimientos negativos, como la creencia positiva, con emociones positivas. La psicóloga le enseña al paciente a medir sus emociones y encuentran el punto del proceso de cambio en el que está el paciente. 
4. Fase de desensibilización. Se usa estimulación bilateral (EMDR) para resolver el problema. Cuando los problemas escogidos  y la información de estos hayan sido reprocesados pasaremos a la fase cinco y para ello se disponen de dos escalas que ayudan a saber el momento exacto del cambio.
   1. La escala de unidades subjetivas de perturbación (SUD)→ Se conoce el nivel de incomodidad del paciente con su problema. Debe llegar a 0.
   2. La escala de validez de la creencia (VOC)→ Evalúa la distancia a la que se encuentra de su objetivo. Debe llegar a 7.
5. Fase de instalación. Sirve para enlazar las creencias positivas con el problema pasado, con el objetivo de que cuando se recuerde el problema solo lo relacione con sentimientos positivos.
6. Fase de examen corporal. Se vuelve a examinar que el problema está totalmente resuelto y que no queda ningún detalle por mirar.
7. Fase de cierre. Tanto el paciente como el psicólogo realizan un “cierre formal de la sesión” (p. 4). Si el paciente no se encuentra del todo seguro ha de hacérselo saber al psicólogo para poder abordarlo. Entre las sesiones el paciente ha tenido que escribir sus emociones, sentimientos y actitudes diferentes a su antigua normalidad. 
8. Fase de reevaluación.  Se repasa las anotaciones que el paciente ha ido haciendo entre sesiones y se evalúan.

ANEXO 5: Vídeo explicativo del trauma

BIBLIOGRAFÍA

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596

Bowlby, J. (1993). El Vínculo Afectivo. Ediciones Paidós.  ISBN. 84-7509-882-7

Damasio, A., (2005). En busca de Spinoza. Neurobiología de la emoción y los sentimientos, traducción de Jeandomenèc Ros, Barcelona, Ediciones Destino, S.A, 2011

Dana, D. (2019). La teoría polivagal en terapia. Cómo unirse al ritmo de la regulación. Barcelona: Eleftheria.

Echeburúa, E., & Corral, P. D. (2007). Intervención en crisis en víctimas de sucesos traumáticos: ¿Cuándo, cómo y para qué. Psicología conductual, 15(3), 373-387.

Lanius, R. A., Vermetten, E., & Pain, C. (Eds.). (2012). La epidemia oculta. En L. Segura (Trad.), El trauma en la infancia: impacto sobre la salud y la enfermedad (pp. 1–15). https://emdr-es.org/Content/Documentacion/ART%C3%8DCULOS%20SOBRE%20EMDR/2013/EL-TRAUMA-EN-LA-INFANCIA-IMPACTO-SOBRE-LA-SALUD-Y-LA-ENFERMEDAD.pdf

Luber, M. (Ed.). (2009). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) scripted protocols: Special populations. Springer Publishing Company.

Pérez, M., Fernández, J.R., Fernández, C. y Amigo, I. (2010). Guía de tratamientos psicológicos eficaces I y II:. Madrid: Pirámide.

Van der Kolk, B. (2014). The body keeps the score: brain, mind and body in the healing of trauma. Penguin Group. eBook ISBN 978-1-101-60830-2