Group D -Trastorno de Identidad Disociativo

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    ¿Qué es el Trastorno de Identidad Disociativo ?

    El Trastorno de Identidad Disociativo es un trastorno psicológico que conlleva una alteración del pensamiento, las emociones, la conducta, la identidad, la conciencia, la percepción  y/o el funcionamiento sensoriomotor, por causa de la disociación. Las personas que sufren TID desarrollan dos o más personalidades (separadas por episodios de amnesia, ya que no todas las personalidades son capaces de interaccionar entre ellas o recordar sus acciones) dentro de ellos mismos, poseyendo cada una de ellas características propias y particulares, además de recuerdos, experiencias y estrategias diferentes. 

    Todos los trastornos disociativos que el individuo puede llegar a padecer, son representaciones completas o parciales de una psicopatología. El TID se trata de una representación completa, engloba toda la sintomatología disociativa, añadiendo los estados de personalidad con agenda y sentido propio. 

    Por otro lado, se trata de un mecanismo de defensa creado por el individuo para ser capaz de sobrellevar situaciones extremadamente dañinas para la persona. Es por ello, que durante estas situaciones, la personalidad se disocia del cuerpo, dando origen a nuevas personalidad que pueden lidiar mejor con el ambiente. (Sar, V., & Ozturk, E. ,2012)

    ¿Cómo define el DMS-V el TID?

    El Trastorno de Identidad Disociativo se trata de un trastorno clínicamente significativo ya que afecta a la vida personal, social y laboral del individuo, es por ello que se encuentra recogido en el DSM-V, en los trastornos disociativos.

    El manual recoge que esta patología se caracteriza por tener dos o más estados de la personalidad bien definidos, una importante discontinuidad en el sentido del yo, como alteraciones en el ámbito afectivo, comportamental, cognitivo, motor, perceptivo, etc. Además, establece los lapsus en la memoria autobiográfica de manera recurrente en: acontecimientos cotidianos, información personal relevante y/o sucesos traumáticos

    Por otro lado, encontramos una clara distinción entre el el TID y los síntomas correspondientes a la ingesta de sustancias, afecciones médicas, prácticas culturales o, en el caso de los niños, los amigos imaginarios 

    Causalidad

    Como hemos mencionado anteriormente, el TID se trata de un mecanismo de defensa utilizado para afrontar sentimientos extremos de dolor, miedo y, especialmente, traumas. Hay que recalcar que no todas las personas tienen la capacidad de disociar su personalidad.

    Estas situaciones extremas a las que se han visto sometidos los pacientes, normalmente suelen haberse producido en la niñez. Por lo general, abarcan un espectro desde el maltrato psicológico, hasta los abusos sexuales. 

    Una característica relevante a la hora de que se presente un Trastorno de Identidad Disociativo, es la presencia continuada al trauma a lo largo del tiempo. Por lo tanto, si nos encontramos ante un hecho traumático puntual y no reiterado en la vida del individuo, o una anti-predisposición psicobiológica que desencadene una disociación, estaríamos hablando de un Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT)

    En última instancia, según Ana Muñoz (2014), podemos concluir tres condiciones necesarias para que se desarrolle un TID:

    • Predisposición psicobiológica para disociar la personalidad.
    • Exposición prolongada a un acontecimiento traumático.
    • Traumas repetidos que encadenan las diversas disociaciones en una nueva personalidad

    Historia del TID

    El fenómeno disociativo fue uno de los primeros constructos en generar interés en el ámbito de la psiquiatría. Su estudio se vinculó a la investigación del abuso sexual infantil y más formas de traumatización que pueden desencadenar un episodio disociativo de la identidad ,antes conocido como personalidad múltiple (Cazabat, E. ,2004). 

    El estudio del concepto de disociación ha estado históricamente ligado al concepto de trauma. No obstante, la ambigüedad para definir la disociación se ha debido en gran parte a las corrientes político-ideológicas que de de alguna manera condicionaron las amnesias características de los episodios disociativos (Herman, J., 1997). No obstante, gracias a que al auge del interés por estudiar el trauma y el movimiento feminista de 1970 se alzó el tema de la violencia sexual resurgiendo así el fenómeno de la disociacón. 

    En la antigua Grecia el estudio de se abrió camino al fenómeno disociación a través del estudio de la histeria. Esta se entendía como un trastorno exclusivo de mujeres caracterizado por síntomas incoherentes. Galeno atribuyó los síntomas a la descomposición del semen y sangre en el útero, Hipócrates hablaba del útero como “el animal de dentro de una mujer” siendo la histeria fruto de los movimientos de ese animal.

    Durante esta época hubo referencias a lo que podrían ser formas de disociación como los chamanes que se transformaban en animales o espíritus. 

    En la edad media, se empezó a asociar los síntomas histéricos con posesiones demoníacas. 

    No fue hasta el siglo XVI que se reconceptualizó la histeria: 

    Por un lado, Se atribuyen causas asociadas al sistema nervioso y se describe el trastorno en hombres  (Lepois, 1618). Por otro, se comprueba a través de autopsias que el útero de las mujeres no presenta anomalías (Thomas Sydenham, 1681). Además, por primera vez se usa el término “funcional” para definir una enfermedad mental por Andrew Coombe.

    Todo esto, favoreció que se fuese gestando el estudio de la histeria que llevó al estudio de la disociación cuyo boom llegó en la década de los 70.

    El movimiento feminista corrió el telón que existía sobre la violencia doméstica y sexual, lo cual suponía un tema tabú dado que despertaba sentimientos de vergüenza y humillación.

    Este problema fue alzando cada vez más la voz a través de lo que se llamaban “consciousness-raising groups” donde varias mujeres contaban abiertamente sus duras experiencias rompiendo el estigma social. En 1971 se lleva a cabo la primera conferencia de puertas abiertas sobre la violación en Nueva York impulsada por “New York Radical Feminist”. En este contexto, “National Organization of women” impulso la reforma legislativa e investigación sobre el tema creándose un centro de investigación de la violación en el marco de la salud mental. 

    Sintomatología

    Para llegar a diagnosticar un trastorno de la identidad disociativa hay que tener en cuenta que no tienen porqué manifestarse todos los síntomas, sino que puede expresarse sólo un subgrupo de síntomas. Debemos saber que el TIC es un trastorno crónico con manifestaciones intermedias y sutiles. (Sar, V., & Ozturk, E. 2012)

    • Incapacidad para recordar información personal. Esto se explica debido a un olvido ordinario.
    • Depresión doble: La mayoría de los pacientes que sufren este trastorno sufren de una depresión crónica que concuerda con una depresión doble.
    • Trastorno de conversión: El 26.5% de mujeres que han padecido este síntoma han expresado este trastorno. En ambos géneros la cifra oscila entre el 30.1% - 50%. Si ha este síntoma le acompaña un trastorno disociativo significa que tiene más de dos enfermedades relacionadas entre sí, historia de una  niñez con un trauma, intentos de suicidio… Distinguimos gracias a los síntomas somáticos funcionales los trastornos disociativos de cualquier otro tipo de trastornos psiquiátricos. 
    • Psicosis disociativa aguda:Suele darse cuando el paciente ha tenido un evento en su vida agudo y estresante. Esta psicosis es similar al delirio maníaco o a la esquizofrenia. Caracterizado por síntomas disociativos, síntomas de conversión, alucinaciones, violencia, delirios… Si un paciente que tenga TIC sufre como síntoma está psicosis puede permanecer amnésico durante todo un episodio.
    • Trastorno bipolar del estado del ánimo II: Surge tras una disminución del afecto relacionado con un trauma o cambios entre personalidades alternando entre ellas el estado de ánimo.
    • Disfunción sexual: El abuso sexual en la infancia.
    • Intentos suicidas repetitivos: Los pacientes con TID tienen ideas suicidas.
    • Automutilación: Los pacientes con TID se causan auto-heridas cuando tienen crisis disociativas pudiendo llegar a tener una  despersonalización.
    • Fuga disociativa.
    • Posesión: Sufren de experiencias paranormales. Al sufrir este síntoma debe haber una relación entre el trauma de la niñez y las experiencias paranormales.
    • Crisis disociativa no psicótica: nos encontramos con el síntoma de conversión como los pseudo ataques donde aparecen temblores, palpitaciones, despersonalización.  Esta crisis está relacionada con la automutilación.
    • Alteraciones de personalidad: dentro de los síntomas nos encontramos con que se pueden clasificar distintos tipos de personalidad:
    1. La personalidad anfitriona, es la que aparece permanentemente deprimida pudiendo llegar a sufrir TEPT, crisis agudas de las que puede permanecer la amnesia.
    2. La personalidad persecutoria, es hostil con la personalidad anteriormente definida. Esta personalidad nos conduce a la automutilación e intentos de suicidio.

    Al final estas dos personalidades (anfitriona y persecutoria) tienden a fusionarse ya que si no lo hacen acaban por tener un desajuste en el balance entre personalidades.

    1. La personalidad prostituta también conocida como negociadora, es el personaje que apoya el tratamiento, debido a que sabe persuadir y por lo que convence a otras personalidades.
    2. La personalidad del niño, se caracteriza por ser descuidada. Esta se convierte en peligrosa ya que se transforma posteriormente en una persecutoria secundaria.
    3. La personalidad gay/lesbiana se caracteriza por ser alegre y por presentar facetas antidepresivas con propendidad a ser cooperativo y se nutre de energía  la vida..

    Además aparece cierta comorbilidad (nuestra enfermedad inicial se relaciona con otras) que son (Sar, V., & Ozturk, E. 2012):

    • Esquizofrenia: En relación con los TIC las personas que lo sufren carecen de síntomas negativos. Se asocia a un TIC cuando aparece como un subtipo del trastorno o cuando aparece como trastorno esquizo-disociativo.
    • Trastorno límite de la personalidad: Se observa en la superficie del trastorno.
    • TEPT: presentan flashback disociativo.
    • Migraña; las personas que sufren TIC presentan una migraña genuina.
    • Trastorno por déficit  de atención e hiperactividad (TDAH): Presentando intranquilidad motora y desregulación de afectos, sobre todo en adolescentes.
    • Trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
    • Trastorno bipolar del estado de ánimo, no es muy común en los trastornos de identidad disociativa pero se debe a las fluctuaciones del estado del ánimo relacionadas con desregulación de afectos post-traumáticos.
    • Epilepsia y otros trastornos mentales orgánicos: Una epilepsia en el lóbulo temporal, fenómenos epilépticos subclínicos.
    • Trastorno facticio y fingir estar enfermo: Nos fijamos en los aspectos autodestructivos.
    • Síntomas patagónicos y evaluación estandarizada: Caracterizada por presentar diálogos internos, sentir una personalidad dentro de otra, crear sentimientos, conductas, pensamientos. Presenta lagunas sobre la vida diaria cuando hay cambios de personalidad, a lo que llamamos amnesia disociativa.

    Tratamiento

    Como no hay un tratamiento específico se utiliza farmacoterapia para intentar aliviar este trastorno. Puede usarse la psicoterapia, la cual consiste en: estabilización, trabajo con traumas e integración. El tratamiento busca establecer un balance entre estos 3 sistemas del yo; yo con trauma (sintomático), el yo sociológico (preservando) y el yo psicológico (preservado). El tratamiento tiene lugar debido a (Sar, V., & Ozturk, E. 2012):

    • Resolver las resistencias del yo traumatizado.
    • Descifrando las funciones de las otras personalidades.
    • Facilitar la migración del yo sociológico al yo psicológico.
    • Trabajar con la culpa, negación y vergüenza. 

    Intervención

    Se pueden encontrar distintos enfoques con los que abordar el tratamiento enfocado a los síntomas disociativos, presentes en psicopatologías disociativas como el trastorno límite de personalidad o el trastorno disociativo de identidad 

    (Vázquez, A. G. (2008)). Dichos abordajes son:

    • El enfoque centrado en el yo (self) y su aparente división, con la finalidad de mejorar la organización de sus diferentes estados.
    • La perspectiva interaccionista, cuya finalidad consiste en la integración de las distintas divisiones de la personalidad.
    • El enfoque de adaptacionalismo, el cual se centra tanto en reducir los síntomas disociativos, como en la funcionalidad del sujeto.

    Para el tratamiento con pacientes que sufren el trastorno de identidad disociativo, resulta esencial comenzar con una etapa inicial focalizada en la seguridad y estabilidad de este. Sin esta etapa, resulta de gran complicación indagar y tratar el trauma que origina el carácter disociativo del trastorno.

    De forma posterior a la etapa recién mencionada, se debe proceder a un tratamiento cuya estructura presenta analogía con el que se llevaría a cabo  al combatir un trauma, ya que el carácter del trastorno es postraumático. Las tres fases de las que se compone dicho tratamiento se deben aplicar de manera secuencial: Fase de estabilización ,mencionada previamente; fase de codificación de recuerdos pasados de origen traumático, en el que se investiga en el trauma y sus características y la fase de reconexión. Esta última consta con la finalidad de reintegrar la personalidad y el yo, además de centrarse en el aspecto funcional de sus capacidades sociales e interpersonales (Vázquez, A. G. (2008)).

    Cabe destacar que no se ha investigado ningún tratamiento psicofarmacológico con grupo placebo para el TID, hecho lo cual no impide que este tipo de tratamiento se pueda aplicar para asistir a una psicoterapia. Aun así, resulta de gran relevancia mencionar que este tratamiento se debe realizar acorde al contexto que presente el paciente, lo que puede presentarse como un gran obstáculo, ya que se deben analizar los síntomas que describen las diferentes identidades. Una vez realizada esa fase del proceso, se debe tratar con exclusividad los síntomas que presenten la gran mayoría de identidades, porque las diferencias entre la sintomatología que presentan estas pueden ser muy variadas.

    A pesar de la cuestión mencionada, una gran mayoría (80-100%) de los individuos que sufren este trastorno poseen criterios diagnósticos del trastorno del estrés postraumático y/o del trastorno depresivo mayor. Por añadidura, se ha comprobado que las víctimas de maltrato infantil producen una respuesta depresiva más atenuada ante un tratamiento farmacológico que ante terapias cognitivo-conductuales sin medicación involucrada. Por lo tanto, se puede inferir que la intervención farmacológica puede servir como amortiguador ante la sintomatología que presentan en los distintos momentos, además de el malestar o la inestabilidad que se exacerba durante el proceso de indagación del evento traumático (Richard J. Loewenstein, M.D. (2005)).

    El trastorno disociativo de personalidad, al igual que el trastorno límite de la personalidad, surgen como procesos disociativos, razón por la cual presentan un gran número de similitudes entre ellos. En cambio, para el trastorno límite de la personalidad se han propuesto una variedad de terapias y tratamientos específicos (Nieto, T. E. (2006)), a diferencia del trastorno en cuestión. A causa del hecho mencionado, se propone una investigación más exhaustiva que examine las posibles terapias que se pueden enfocar para tratar este último. Por lo tanto, se puede inferir que una forma adecuada de comenzar dicha indagación empírica podría darse al analizar los beneficios y perjuicios que experimentan individuos con trastorno de identidad disociativo si estos acudiesen a terapias enfocadas al trastorno límite de la personalidad. Entre estas terapias, podemos encontrar la psicoterapia de apoyo (Díaz, 2001), terapia  cognitiva de Beck y Freeman (1990-1995) y la terapia cognitiva de Young (1994). De esta manera, se partiría de una base en la que ya se han explorado distintas posibilidades y enfoques con los que tratar un trastorno disociativo análogo.

    Bibliografía

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    Sar, V., & Ozturk, E. (2012). Trastorno de identidad disociativo: diagnóstico, comorbilidad, diagnóstico diferencial y tratamiento. Revista Iberoamericana de Psicotraumatología y Disociación, 3(2), 1-21.

    Trastorno de Identidad Disociativo: Diagnóstico, Comorbilidad, Diagnóstico Diferencial y Tratamiento. Revista Iberoamericana de Psicotraumatología y Disociación. 2012.

    Ana Muñoz. (2014). TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO (PERSONALIDAD MÚLTIPLE). 2.2.16

    DSM-V

    Sar, V., & Ozturk, E. (2012). Trastorno de identidad disociativo: diagnóstico, comorbilidad, diagnóstico diferencial y tratamiento. Revista Iberoamericana de Psicotraumatología y Disociación, 3(2), 1-21.

    Richard J. Loewenstein, M.D. (2005). Tratamientos Psicofarmacológicos para el Trastorno de Identidad Disociativo.

    Vázquez, A. G. (2008) TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS.

    Nieto, T. E. (2006). Trastorno límite de la personalidad: Estudio y tratamiento. Copyright© Instituto InNiS, 19.

    Abad Vila, M. (2017). Múltiple (2017) de M. Night Shyamalan. Trastorno de identidad disociativo : otra vuelta de tuerca = Split (2017) M. Night Shyamalan. Dissociative identity disorder: Another turn of the screw. Revista de Medicina y Cine, 13(. 4), 159–170.
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